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【医保科普】门诊、住院、外伤医保报销指南门诊、住院、外伤 医保报销指南
2023年1月1日起，成都市施行职工医保门诊共济保障政策。参保人员在职工医保普通门诊费用统筹保障定点医药机构门诊看病时，凭医保电子凭证或社会保障卡就医，可直接报销合规的普通门诊费用。 · 什么是门诊统筹？ 门诊统筹是职工参保人员（参加职工医保并连续缴费6个月的第7个月)的普通门诊医保范围内的费用，可以通过门诊统筹报销。 · 门诊统筹报销标准？ 在职职工：一个自然年内（1月1日到12月31日），起付线200元，一年累计最高报销2000元。 退休人员：一个自然年内（1月1日到12月31日），起付线150元，一年累计最高报销2500元。
#成都新都医养机构 #成都康复理疗机构 #成都疗养机构 温馨提示：如果是以“单建统筹”方式参保的（单建统筹参保人员：由于企业改制等特殊原因，极少数职工医保参保人仅按照省平工资4%标准参保缴费，且不设个人账户。如果您有个人账户，则属于统账结合参保人员），待遇标准也不同：在职一年最高报880元，退休1100元。 · 在门诊看病时如何报销费用？ 本地就医：凭医保电子凭证（医保码）或持社会保障卡就医，可直接报销门诊费用。 异地就医：成都市参保人员无需办理异地就医备案，在异地开通了门诊统筹保障的定点医药机构发生的普通门诊费用，可凭医保电子凭证或社保卡直接结算。若无法直接结算，参保人员需先全额垫付医疗费用，在12个月内带上相关材料前往参保关系所在医保经办机构办理手工报销。
1、异地就医 持医保码（医保电子凭证）/社保卡直接扫码/刷卡结算。 2、异地就医 已开通异地联网结算的医院：先异地就医备案→再持医保码（医保电子凭证）/社保卡结算； 未开通异地联网结算的医院：先异地就医备案→再个人全额垫付→1年内持材料回参保地报销。报销时需提供：有效身份证件、发票、费用清单、出院证明、银行卡等。 注意： （1）我市参保人员在免备案地区（四川省内、重庆市、云南省、贵州省、西藏自治区、南京市、广州市）定点医疗机构发生的住院费用，联网结算和垫付后回参保地手工报销不降低比例。 （2）免备案地区外的异地住院，需办理异地就医备案。办理了异地长期备案的，住院就医结算时，基本医疗保险和大病医疗互助补充保险支付比例和成都本地一致；办理了临时外出就医备案（含异地转诊就医、异地急诊抢救、其他临时外出就医）、未办理异地就医备案手续、备案地和就医地不符的我市参保人员，报销比例较参保地降低5%。 3、报销标准
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（一）门诊、住院结算前已通过外伤认定的，在医院直接扫码/刷卡结算。 （二）外伤门诊和住院需个人全额垫付医疗费用的，持以下材料到参保地医保经办窗口申请费用报销登记，需提供以下资料： 1.入院记录； 2.病历材料； 3.门诊或住院发票； 4.门诊诊断证明或出院记录； 5.费用清单； 6.有效身份证件； 7.银行卡； 8.事故证明材料（①无其他责任方需填写《外伤无第三方责任承诺书》；②有其他责任方提供官方证明，如：交警事故认定书、法院判决或调解书等复印件；③有责任方但无法提供官方证明需填写《个人承诺书》）。 注意：若参保人去世，需将医保报销款拨付给亲属，还需准备以下材料： 1.参保人的死亡证明； 2.《死亡人员全额垫付医疗费用划拨非本人银行账户告知承诺书》； 3.亲属的银行卡和身份证复印件。 1.就医必须持患者本人已激活的医保码（医保电子凭证）/社保卡扫码/刷卡结算。 2.在就医时请确保参保状态正常且不在待遇等待期。 （1）如果你参加的是城镇职工基本医疗保险：初次参保或中断缴费超过4个月，需连续缴费满6个月后，从第7个月开始享受或恢复享受医疗保险待遇。 补缴规定：灵活就业人员在本市参加城镇职工基本医疗保险期间断缴3个月（含）以内的，可在第4个月补缴，不影响待遇；超过4个月则不能补缴，需重新参保并计算等待期。连续参加基本医疗保险2年（含）以上，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系的，且中断缴费3个月（含）以内的，补缴中断期间的医保费后，连续享受待遇。 （2）如果你参加的是城乡居民基本医疗保险：自2025年起，除新生儿等特殊群体外，未在集中参保期参保或未连续参保的，参保后有3个月固定待遇等待期；每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加1个月变动待遇等待期。变动待遇等待期可通过缴费修复，每多缴费1年可减少1个月变动待遇等待期；但对连续断缴4年及以上的，修复后的待遇等待期（固定+变动）之和不少于6个月。待遇等待期起计时间：在集中参保期内参保缴费的，自保险年度1月1日起；未在集中参保期内参保缴费的，自缴费之日起。 3.报销时限：本人垫付医疗费用的，需在出院后1年内到参保地医保经办窗口办理报销。 4.请您注意，下列情形产生的医疗费用医保统筹基金不予报销： ①用了医保范围外的药和检查（如非医保目录内的药品、耗材或项目等）； ②不去定点医院看病（除非是急救抢救）； ③自己造成的伤病或违法行为（如打架、吸毒、戒毒、醉酒、自伤、自残、除艾滋病外的性传播疾病等）； ④为了变美或不孕（如整形、美容、治疗不孕不育）； ⑤在港澳台或国外看病； ⑥工伤（职业病）； ⑦别人造成的伤（如被人打伤）； ⑧医疗事故； ⑨交通事故（除非交通管理部门证明找不到肇事方或无其他责任方，且您没有拿到任何赔偿，在医保定点医院住院）。 备注：文章参考自成都医保、四川省中西医结合医院 |
